Il dolore lombare o low back pain è la problematica muscolo scheletrica più diffusa al mondo, con una prevalenza compresa tra il 45 e il 90%. Purtroppo non è finita, è stato visto che, a distanza dal primo episodio, il 30% delle persone torna ad avere dolore entro un anno. Non solo, il mal di schiena è tra le prime cause di astensione dal lavoro e la prima causa di disabilità al mondo avendo così un enorme impatto economico sopratutto sul singolo individuo. Sicuramente, cogliere in tempo questa condizione e approcciarla in maniera efficace risulta vantaggioso su moltissimi fronti.

La prima classificazione del mal di schiena è su base temporale: acuto con durata inferiore a 6 settimane e cronico se presente da 3 o più mesi. Attenzione però, questa è soltanto una classificazione e non deve ne spaventare ne demotivare. Molto spesso superata la prima fase dall’evento di dolore acuto, quindi passati i primi 5-7gg il trattamento risulta simile a quello di un paziente con mal di schiena presente da anni (vedremo il perché). Simile, non uguale, i principi saranno quasi gli stessi. La classificazione in base al tempo aiuta quando si tratta di pochi giorni poiché la terapia sarà diversa, ma un mal di schiena presente da 2 mesi verrà probabilmente approcciato come quello presente da anni.

Quando si tratta di dolore la prima cosa da fare, qualsiasi esso sia è accertarsi che sia di competenza sanitaria (osteopatica, fisioterapica) escludendo condizioni più gravi che richiedono intervento medico. Si parla delle così dette red flags. Per quanto riguarda il mal di schiena una volta escluse patologie non di competenza esso può essere: specifico o non specifico. Il mal di schiena specifico solitamente costituisce tra il 10 e il 15% di tutti i casi ed è imputabile ad una patologia riscontrata da evidenza medico o imaging (RX, risonanza magnetica, Tac). Alcune cause di mal di schiena specifico: frattura vertebrale, stenosi (restringimento) del canale spinale o spondilolistesi. In generale tutte le patologie di esclusiva competenza medica rientrano in questa categoria di mal di schiena. Il trattamento di solito è estremamente mirato andando a trattare la potologia alla base dell’insorgenza.

Il mal di schiena aspecifico (non specific low back pain) rappresenta la totalità dei casi, 80-90%. La causa del mal di schiena aspecifico come si deduce dal nome non è nota, ma non per questo non esiste. Il dolore è un meccanismo complesso (come ho discusso in altri articoli) e non dovrebbe essere usato come unico mezzo di diagnosi e valutazione. Tuttavia, la presenza di dolore da molto tempo può instaurare quadri di sensibilizzazione, semplificando, gli stimoli dolori vengono trasmessi con più facilità, le terminazioni nervose sono appunto più sensibili. Si parla di sensibilizzazione periferica. Ecco che si ha dolore alla palpazione, allo stiramento e in molti movimenti. Più il dolore permane, più questo fenomeno si instaura diventando poi centrale ovvero, interessando i neuroni nocicettivi del cervello. Con sensibilizzazione centrale il fastidio è spesso avvertito senza movimento, o in risposta a stimoli atipici come: caldo, freddo o addirittura leggero sfregamento della cute. Per scongiurare l’insorgenza di quadri di sensibilizzazione è importante approcciare il problema in maniera specifica evitando di far trascorrere troppo tempo.

Quando si tratta di dolore lombare (come in tutti i casi di dolore) è importante aprire una parentesi sul sulle componenti psicosociali. Il corretto trattamento di queste aree ha portato ad enormi benefici nel trattamento e nella riduzione di recidive. Questi di cui è fondamenntale tener conto comprendono: quadri di ansia e depressione sia dipendenti che indipendenti dalla condizione, contesti socio-economici sfavorevoli, kinesiofobia (paura del movimento) e catastrofismo. Chiaramente stati di depressione e ansia per essere diagnosticati richiedono una diagnosi esatta da parte di medico psichiatra specialista. Si parla quindi di insorgenza multi fattoriale proprio perché il quadro clinico e la prognosi sono influenzati da più aspetti. Proprio per questo spesso l’arma vincente è lavorare in team per essere sicuri di trattare (e risolvere) la vera causa del problema. Due aspetti a mio parere importanti da trattare, soprattutto quando si tratta di low back cronico sono, paura del movimento e catastrofismo. Molti articoli dimostrano come, in risposta a mal di schiena cronico si abbia maggior attivazione di alcune aree cerebrali deputate alla processazione e anticipazione del dolore, controllo dei movimenti (per evitare di avere dolore) e emozioni negative. Sapere questo non aiuta, quello che aiuta è che risolvere i due aspetti precedentemente descritti avrà sicuramente un impatto (molto) positivo sul mal di schiena.

Diagnosi e trattamento

La prima linea di intervento è sempre una serie di esami strumentali che vengono regolarmente prescritti come RX, risonanza magnetica e, in alcuni casi elettromiografia. Ma è sempre corretto? La riposta è chiaramente dipende. La cosa migliore da fare sarebbe rivolgersi a un professionista medico/sanitario esperto in condizioni muscolo scheletriche come il mal di schiena che sappia impostare il percorso più adeguato. La ricerca ha ormai dimostrato come si possa avere dolore senza patologia (es. Dolore lombare senza un’ernia) e viceversa. È stato anche visto come la consapevolezza di avere una patologia (es. Protrusione discale/ernia) incrementi la paura del paziente e allunghi i tempi di permanenza del dolore. Questo perchè la persona, spaventata, decide di muoversi meno, aumentando la paura del movimento indebolendo ancora di più i tessuti, e incrementando così il rischio di recidive. Solitamente è consigliato approfondire con mezzi strumetali la casistica quando: il dolore è presente sempre, anche a riposo e la notte. È forte per alcune settimane e non vi sono movimenti/attività/posizioni che lo migliorano in nessun modo. In linea generale se un dolore è presente da molti mesi/anni, compare e scompare, e si allevia con alcune attività/posizioni il quadro non è preoccupante. Chiaramente è comunque importante indagare e risolvere. Appurato che il dolore sia di competenza sanitaria e non derivato da patologie gravi, come posso risolvere? Le vie di intervento principali sono 3: terapia manuale, esercizio terapeutico ed educazione. Vediamole.

Terapia manuale. La terapia manuale svolge un importantissimo ruolo nella diminuzione dei sintomi dolori e nella creazione di alleanza terapeutica. Attraverso alcune tecniche specifiche è possibile migliorare la mobilità dei tessuti e alleviare i sintomi dolorosi permettendo così al paziente di riprendere le normali attività e creando una finestra di opportunità per inserire esercizi mirati. La terapia manuale è il ponte verso la ripresa del movimento e dell’esercizio pain free. Al trattamento manipolativo è importante affiancare un buon programma di esercizi per tornare il prima possibile a rinforzare la muscolatura. Quando? La terapia manuale può essere utile fin da subito anche se solitamente nei primi 3-5gg di fase acuta è consigliato riposo o al massimo movimento molto leggero che non aggravi i sintomi, così da favorire gli iniziali processi di guarigione.

Esercizio. Esclusi i primi giorni di fase acuta che spesso vengono associati a blocco lombare l’esercizio è da inserire quanto prima! Nelle prime fase l’obiettivo sarà tornare a muoversi in maniera generale per poi passare ad esercizi specifici, di mobilizzazione diretta e con carico esterno. È importante, rispettando le fasi del processo di guarigione e il dolore reinserire il prima possibile l’esercizio/attività che ha creato dolore. Questo per estinguere subito credenze negative e paura del movimento.

Educazione. Questa è una parte molto sottovalutata ma a mio parere davvero importante. È fondamentale guidare il paziente verso la terapia corretta e più efficace rendendolo via via sempre più autonomo così che sia in grado di gestire eventuali future condizioni. Quando si tratta di lombalgia cronica l’educazione passa per il via libera al movimento, capire quando e quanto si può tornare a fare qualcosa. Altro aspetto fondamentale è saper interpretare i segnali che il corpo da in risposta a movimenti o esercizi per comprendere se si deve interrompere o si può continuare. Errore più comune? Pensare a priori di dover star fermi se è presente dolore. Questo in molti casi porta a progressivo indebolimento dei tessuti e recidive quasi certe, oltre che paura e preoccupazione.

Sfatiamo qualche mito. #1 Posso fare pesi con mal di schiena? Si! Anche squat e stacco? Si. Non esistono esercizi sbagliati o dannosi esistono tessuti pronti (condizionati) o no. Se non si è mai fatto nulla anche sollevare una cassa d’acqua può portare a blocco e dolore, se invece siamo allenati e i tessuti della colonna sono forti è praticamente impossibile farsi male così. Se capita di avere dolore durante un allenamento è perché probabilmente abbiamo fatto troppo e non perché l’esercizio era sbagliato. #2 Piegare la schiena è sbagliato? No. Piegare in avanti la schiena non è sbagliato e purtroppo questo è un mito davvero duro a sparire che porta in realtà a molti problemi. Flettere in avanti la schiena non ha niente di pericoloso. Ma allora, perché spesso è l’origine del dolore? I blocchi lombari iniziano molte volte da un movimento di flessione (come a voler raccogliere qualcosa) non per la flessione ma perché i tessuti della lombare non sono abituati a fare quel movimento e sono deboli. Per evitare infatti sarebbe sufficiente fare un po di rinforzo e mobilità della zona e… iniziare a piegarsi di più invece, che evitare assolutamente il movimento. #3 Punture e antinfiammatori risolvono il problema? No. Attenuano (spesso non risolvono) il dolore, ma non trattano la causa. Secondo le ultime evidenze, il miglior protocollo in fase acuta prevede di evitare l’utilizzo di farmaci anti infiammatori poichè, diminuendo il dolore aumenta il rischio di forzare inavvertitamente sulla zona creando danni peggiori. Ridurre il dolore non risolverà la causa, l’utilità potrebbe essere limitare l’insorgenza di sensibilizzazione, ma questo avviene soltanto in presenza di movimento ed esercizio che diminuiscono il rischio di recidive ed è soltanto una speculazione. Durante i primi 3-5gg di fase acuta le cose migliori da fare sono: evitare movimenti che aggravano il dolore, evitare antinfiammatori ed evitare massaggi profondi e stretching. Questo è uno dei pochi momenti in cui è opportuno riposare per non aggravare la situazione. #4 Postura corretta = niente mal di schiena. Falso! Esattamente come piegare la schiena non aumenta il rischio di mal di schiena, non è vero che esistono posture corrette e scorrette. In generale, è il mantenimento di una qualsiasi postura per molto tempo (es. Lavoro sedentario al PC) che predispone a debolezza di alcuni muscoli e successivi infortuni/dolori (es. Dolore cervicale/lombare). Tuttavia non è colpa della postura ma della sedentarietà. Cambiare posizione ogni 30-45′ anche facendo piccoli movimenti può aiutare a limitare l’indebolimento. #5 Ernia lombare equivale a mal di schiena. Falso. La modifica della forma dei dischi vertebrali è un processo fisiologico e non è detto che protrusioni o ernie sia la causa di dolore. Per questo motivo la risonanza magnetica non è sempre indicata. Anzi, in molti casi può generare eccessiva paura che si risolve in stop da ogni attività andando a peggiorare la situazione. E ancora, se ho un ernia posso (e devo) fare movimento ed esercizi! Rinforzare i tessuti è il modo migliore per evitare recidive.

Prevenzione.

Dopo quanto detto è evidente che prevenire il mal di schiena è i parte possibile. In parte perchè la lombalgia è una condizione particolare che risente di moltissimi fattori tra cui alcuni difficilmente controllabili come lo stress sia scoiale che personale. Tuttavia, ci sono anche molti fattori che influenzano l’insorgenza e il decorso del mal di schiena che sono possibili da controllare, in maniera piuttosto semplice. Mantenersi attiviti quotidianamente, cercando di variare posizione se facciamo un lavoro sedentario, e provando a camminare almeno 25/30′ al giorno, evitare sovrappeso e obesità, non fumare e consumare alcol secondo quanto raccomandato sono già ottimi modi per migliorare la prevenzione. Il modo, ad oggi migliore risulta comunque l’utilizzo di esercizi specifici che vadano a rinforzare i tessuti della colonna lombare, se possiamo usufruire di pesi, squat, stacchi (con bilanciere e manubri), ed esercizi per il dorso come remaore, trazioni, lat machine, pulley. Le serie e le ripetizioni variano in base al dolore ma è possibile partire per esempio con 2 serie da 8/10 rip. E aggiustare in base ai feedback. Se il dolore migliora si possono aumentare le ripetizioni e poi le serie, se peggiora dovremmo ridurre. È importante non aumentare troppo velocemente il carico e curare la tecnica. La terapia manuale è utile nelle prime fasi ma deve essere affiancata da esercizi di rinforzo. Una parentesi importante, come accennato prima, riguarda la gestione dello stress. Il dolore è molto influenzato da stati emotivi alterati quindi, se ci troviamo in un periodo emotivamente stressante, lavorare su questo aspetto avrà un impatto davvero positivo e sicuramente velocizzerà i processi di guarigione. Del resto, come mai i dolori spariscono in vacanza?

Il mal di schiena cronico non specifico può essere trattato e risolto, non è una condanna e non deve spaventare! L’importante è non scoraggiarsi e aver voglia di risolvere il problema.