L’articolazione dell’anca o coxofemorale si forma dall’unione tra femore e bacino attraverso l’acetabolo ovvero una cavità ossea che accoglie la testa del femore. La coxofemorale svolge due importantissime funzioni. Non solo è una delle principali articolazioni coinvolte nella deambulazione (cammino) ma, grazie alla sua architettura ha un importante funzione di assorbimento e dissipazione delle forze provenienti dagli arti inferiori. In questo articolo ci focalizzeremo sulle principali patologie che colpiscono i tessuti dell’anca, capendo quali possono essere gli approcci migliori e come individuare ed escludere condizioni più gravi.

In chi pratica attività fisica regolarmente le cause principali di dolore all’anca sono: tendinopatie (soprattutto medio gluteo), infiammazioni delle borse (maggior prevalenza della troncaterica) e impingement femoro acetabolare (FAI). Queste, pur essendo le patologie più frequenti che vengono riscontrate, non sono le uniche e sicuramente non le più gravi. Infatti, come approfondiremo in seguito, l’obiettivo primario deve essere escludere condizioni come reazioni e fratture da stress che possono colpire questo distretto corporeo, sopratutto negli sportivi, arrivando a rappresentare fino all’11% degli infortuni ossei in chi pratica sport.

Partiamo descrivendo le prime 3 condizioni elencate.

La tendinopatia del medio gluteo generalmente origina con dolore nella parte laterale dell’anca. Il fastidio può essere avvertito durante la salita delle scale, nel cammino (o corsa), sopratutto quando in appoggio sull’arto affetto da dolore o la notte, se riposiamo sul lato doloroso. Il muscolo medio gluteo svolge un’importante funzione di stabilizzazione del bacino quando ci troviamo in appoggio monopodalico ovvero, una gamba sola. Per questo motivo è una condizione piuttosto frequente nei corridori. Come in ogni tendinopatia però, la causa primaria di sviluppo di dolore è da ricercare in una debolezza di quel muscolo che, essendo poco tollerante al carico si indebolisce gradualmente costringendo allo stop. Il trattamento vedrà quindi una modifica dell’attività dolorosa per permettere al tendine di ripararsi correttamente in associazione ad un programma con esercizi focalizzati al rinforzo della muscolatura glutea. Alcuni esempi possono essere: split squat, abduzioni d’anca (clam shell) con elastico e plank laterale. La progressione di carico segue sempre le stesse regole. Deve essere graduale e mantenere un livello di dolore adeguato. Avere un leggero fastidio durante l’esecuzione degli esercizi e dell’attività è normale ma questo non deve peggiorare i giorni seguenti. In questo caso anche la terapia manuale può aiutare a ridurre il dolore e migliorare la mobilità della zona. In chi corre, è importante lavorare sulla cadenza. In generale una cadenza più elevata riduce il tempo di contatto con il suolo, diminuendo anche lo stress sull’anca. Questo può aiutare a prevenire l’insorgenza o limitare le recidive.

Borsite trocanterica e tendinopatia glutea possono essere confuse. Sul grande trocantere del femore (sporgenza ossea) è presente una borsa, ovvero una sacca contenente liquido che impedisce ai tendini dei glutei di sfregare sulla componente ossea. Come nella tendipatia glutea, il dolore si localizza nella parte laterale dell’anca aggravandosi con il cammino/corsa, la flessione d’anca e l’appoggio su quel lato. Le cause principali sono, nella maggior parte dei casi da ricercarsi in: sovraccarico (portato del continuo attrito dei tendini sulla borsa) e/o debolezza dei muscoli glutei. Quando i glutei sono deboli i tessuti vicini alla borsa compensano aumentando la pressione su di essa e generando irritazione e infiammazione. Anche attività come il trail running, quindi corsa su superfici miste potrebbero favorire l’insorgenza o aggravare la condizione. In questo caso il trattamento solitamente prevede due strade: sopratutto nella prima fase utilizzo di ghiaccio sulla zona e modifica delle attività. Per poi passare al rinforzo della muscolatura glutea come in precedenza. Potrebbe anche essere utile praticare stretching dei muscoli glutei e del TFL (tensore della fascia la lata) per cercare di ridurre la pressione sulla borsa. In molti casi viene consigliato l’utilizzo di infiltrazioni di cortisone per ridurre l’infiammazione. Attenzione, poiché infiltrazioni ripetute con corticosteroidi hanno effetti negativi sui tessuti tendinei aumentando il rischio di rottura. Mentre nella tendinopatia glutea il dolore tende ad aumentare con l’abduzione dell’anca nella borsite trocanterica il fastidio si aggrava con la pressione diretta sulla zona.

Conflitto Femoro-Acetabolare (FAI). Questa condizione riguarda prevalentemente la componente articolare dell’anca, può verificarsi in chi pratica sport ripetitivi che comprendono flessione e rotazione, come corsa e ciclismo. Il FAI nasce da un anomalo contatto articolare tra testa del femore e acetabolo. Inizia con dolore, solitamente nella zona inguiale, tuttavia può essere avvartito anche a glutei, parzione laterale dell’anca e zona lombare. Il dolore è spesso avvertito come profondo e può irradiarsi in tutta l’anca. È possibile sentire rigidità della zona e clic articolari durante i movimenti che coinvolgono l’anca. Tra le cause più frequenti (escluse deformità osee già presenti) troviamo: allenamenti intensi ripetuti, senza adeguato recupero, attività ripetitive con movimenti di flessione (ciclismo) o corsa su superfici non pianeggianti (trail running) e squilibri muscolari con debolezza della muscolatura glutea. La diagnosi migliore avviene con risonanza magnetica (RMN) dell’anca che riuesce ad analizzare bene tutti i tessuti, aiutado con precisione ad escludere possibili deformità osee. La prima via di trattamento, come nelle precedenti condizioni è l’utilizzo di esercizi per rinforzare i muscoli dell’anca, soprattutto i glutei. L’obiettivo è migliorare la capacità di stabillazione dell’anca così da sostenere correttamente i movimenti. È fondamentale (nelle fasi iniziali) modificare le attività, riducendo temporanemaente il carico di lavoro per permettere ai tessuti di adattarsi e rispondere agli stimoli. Non è necessario fermarsi del tutto, anzi, l’obiettivo dovrebbe essere non farlo, per non indebolire ultriormente le strutture. Inoltre, in alcuni casi anche esercizi di stretching del muscolo psoas possono aiutare, ma non deveno essere l’unica cosa. Importante mantenere un livello di dolore entro 3-4/10 cercando di incrementare il carico piano piano. Esempio pratico: se pedalere per 4h a settimana produce aumento di dolore, per un primo periodo di almeno 10gg è consigliato abbassare a 2h. Se con queto carico il dolore diminuisce è possibile aumentare ogni settimana di non più del 10%. Questo è un valore teorico qualcuno può aumentare di più altri meno, l’importante è testare e procedere con il rinforzo della muscoaltura.

Queste 3 presentazioni cliniche seppur fastidiose e talvolta invalidanti non devono preoccupare troppo. Rappresnetano la maggioranza dei dolori all’anca negli sportivi. Il trattamento segue più o meno la stessa linea ed è possibile guarire anche senza esami strumentali. Per sintetizzare è importante:

• Individuare movimenti/attività che generano dolore
• Modifica (all’inizio) di queste attività per evitare permanenza o peggiormaneto dei sintomi
• Rinforzo muscolatura dell’anca e in generale dell’arto inferiore
• Evitare stop prolungati e cessazione di ogni attività

Fratture da Stress (FDS)

Per quanto riguarda il dolore all’anca, sopratutto negli sportivi e ancor di più in chi pratica corsa e triathlon è fondamentale escludere possibili reazioni o fratture da stress del femore. Quando l’osso è soggetto a continui stress da impatto (come nella corsa) si indebolisce, questo è un processo fisiologico. Fornendo recupero ed energie (provenienti dal cibo) la normale risposta è un suo rinforzo. Tuttavia se questo non avviene iniziano a formarsi vere e proprie micro lesioni nell’osso che, essendo vascolarizzato producono edema, si parla di edema osseo o rezione da stress. Al continuare delle attività le micro lesioni aumentano evolvendo una piccola rottura, la frattura da stress. Se il processo viene ignorato la lesione diventa una frattura completa dell’osso. Nelle donne per fattori biomeccanici e ormonali (bassi livelli di estrogeni) e in chi pratica sport di endurance con impatti ripetitivi il rischio aumenta (Wood A.M., et al 2014). Negli uomini, seppur il rischio sia inferiore esiste, ed è correlato anch’esso, in parte, correlato a fattori ormonali. Bassi livelli di testosterone aumentano il rischio di fratture da stress.

Nello sviluppo di queste fratture vi sono molteplici cause, ecco le principali:

• Aumento importante del volume o intensità di allenamento, soprattutto se mai fatto prima (esempio classico chi decide di preparare una gara di corsa lunga senza mai aver corso)
• Bassa disponibilità di energia e/o importanti perdite di peso
• Fattori ormonali: bassi livelli di estrogeni (donne), bassi livelli di testsosterone (uomoni)
• Carenza di vitamina D e calcio e/o diete molto restrittive
• Assenza di rinforzo con pesi

Prevenzione, diagnosi e ritorno allo sport

Il primo punto è avere un quadro oggettivo e completo del proprio stato di forma e salute, non porsi obiettivi troppo ambiziosi. Per quanto riguarda questo grave infortunio uno dei mezzi primari di prevenzione è la gradualità. La corsa è lo sport a cui prestre più attenzione, è importante, sopratutto se non si è mai corso, non aumentare più del 8-10% il volume settimanale e prestare attenzione ai feedback corporei, stanchezza, dolori, affaticamaneto muscolare. Meglio essere conservativi. Anche l’intensità è un parametro che va gestito e controllato poichè aumenta molto le forze imposte sull’osso e così il rischio di FDS. Disponibilità di energia (EA e LEA) è un fattore importantissimo per limitare l’insorgenza di FDS. L’osso ha bisogno di molte energie per ripararsi. Gli assi ormonali e gli organi per funzionare hanno bisogno di energie, si parla di disponibilità energetica ovvero quanto è necessario per adempiere a tutte le funzioni corporee escluso il movimento. Per chi vuole apporfondire, consiglio un bellissimo episodio con Marco Perugini, nutrizionista ed esperto di sportivi (Bassa Disponiblità di Energia). Se l’energia disponibile è bassa, l’osso non si ripara gli assi ormonali si alternao (amenorrea nelle donne e basso T negli uomoni) e il rischio aumenta. Quindi attenzione a kcal in uscita e in entrata. A mio parare, meglio più che meno, non sono di certo quei 2-3kg in più a fare la differenza sulla prestazione, sopratutto nell’amatore. Per le ragazze, non avere il ciclo non è normale!

Monitoraggio! Valutare con analisi del sangue vitamina D e livelli ormonali (estrogeni e testosterone) possono essere validi aiuti per individuare aree di intervento. Inoltre assicurarsi una buona assunzione di calcio può supportare il rimodellamento osseo. Il tessuto osseo si rinforza grazie all’impatto (alla forza di gravità) ma anche, e sopratutto, grazie alla tensione che i muscoli applicano su di esso quando si attivano. Per questo il rinforzo muscolare con i pesi è un ottimo supporto ai processi di rimodellamento e può aiutare a prevenire le fratture da stress. I pesi sono utili per prevenire i processi di osteopenia e osteoporosi, proprio per questo motivo. Attenzione, cicli mestruali alterati in età adolescenziale predispongono a osteopenia precoce, aumentando il rischio di FDS per debolezza ossea. Ancora una volta, importanza del monitoraggio per prevenire stati di carenza energetica.

Le FDS sono croniche ma acute. Il fenomeno evolve nel tempo ma solitamente gli atleti si fermano con dolore acuto, spesso avvertito durante un’attività. Nel caso del collo del femore il dolore è spesso forte e puntiforme in regione inguinale tuttavia può essere presente anche nella porzione anteriore della coscia o sul gluteo. Attenzione, il dolore, sopratutto nelle fasi iniziali può diminuire con il riposo, traendo in inganno. Solitamente però, aumenta durante l’attività e permane anche dopo, riprendendo immediamente quando si compie movimento. Se si è già sofferto di FDS la possibilità di averne un’altra, anche in un altro distretto è alta, maggiormente nel primo anno dalla guarigione. Per questo, sono infortuni da non sottovalutare! La miglior diagnosi è con risonanza magnetica, l’RX spesso non vede la frattura, poichè troppo piccola. Se il dolore è presente da un po, non diminuisce, aumenta con l’attività fisica e/o è presente a riposo oppure si soffre si o sofferto di amenorrea, si è perso peso nell’ultimo periodo o si è aumentato molto il carico di lavoro il consiglio è di approffondire assolutamente con un professionista che, quasi sicuramente consiglierà una RMN. Per FDS al collo del femore si può arrivare a 16-18 mesi di stop della corsa, quindi è meglio cercare il più possibile di prevenire. La prevenzione passa da quanto descritto prima: gestione dei carichi, introito energetico, Vit D e calcio e sonno! Durante il riposo avvengono i principali processi di riparazione e grazie alla secrezione di ormoni tra cui il GH i tessuti crescono e si riparano, quindi, curiamolo!

Il mio caso studio

Aprile 2023, inizio fastidio anca dx dopo periodo con aumento di volume e intensità sulla corsa. Avevo corsa la prima maratona un mese prima, senza problemi nella preparazione, correndo anche 70km/settimana (la mia media è c/a 30-40km/sett.). Il fastidio parte dalla parte laterale per poi espandersi alla coscia e in zona inguinale, non mi fermo. Tende a peggiorare fino ad alcuni gionri in cui lo avverto anche al cammino. Nessun dolore durante i pesi o nel ciclismo. Il dolore continua per circa 3/4 settimane per poi passare da solo. In queste settimane ho azzerato l’intensità sulla corsa e diminuito il volume concentrandomi di più sul rinforzo dei muscoli dell’anca (non ho mai smesso di andare in palestra includendo sempre squat, stacchi, core). Marzo/Aprile 2024, un’altra maratona e un mezzo ironman dopo, il dolore ritorna, prima delle mie (uniche) gare di stagione, 50km di corsa e 70.3 Jesolo. Il giorno prima del trail avevo il dolore, che rimane le prime ore per poi passare a metà gara. Di nuovo sparito e non presente al 70.3. Ottobre 2024, ritorna, durante un periodo di carico e in seguito a un estate più leggera. Forte, come le altre volte, stessi movimenti, fino ad arrivare ad darmi dolore durante il cammino. Parte dalla porzione laterale per poi portarsi all’interno, in regione inguinale e anteriormente alla coscia. Fastidio durante la corsa e il carico, no in palestra. Faccio una mezza maratona a intensità elevata, il giorno dopo è maggiore. Faccio un trail di 36k con d+ 2000m male all’inizio poi migliora. Decido di fare risonanza. Esito completamente negativo, niente, no tendinopatie, no alterazioni morfologiche dell’osso, nessun edema. Sono matto! A parte gli scherzi, il caso clinico (reale) è per testimoniare che il dolore è molto molto particolare. Il dolore è una trasmissione nervosa, dipende da moltissimi fattori, da una parte non va sottovalutato dall’altra va conosciuto. Il dolore non è indice di danno dei tessuti e, in molti casi, con dolore è possibile continuare a muoversi, l’importante è muoversi con coscienza. Valutare sempre: è la prima volta che mi viene questo dolore o è già successo e poi è passato? È forte e persistente talvolta anche a riposo? Nell’ultimo periodo ho aumentato volume/intensità, ho dormito peggio, ho perso peso/mangiato meno? E anche, ho ignorato segnali corporei e ho continuato ad allenarmi? Nel mio caso ero relativamente tranquillo perchè: lo avevo già avuto e mi era passato, correndo mi dava fastidio e in alcune occasioni mi peggiorava ma non era mai così forte e invalidante (durante l’attività), non avevo perso peso e i miei livelli ormonali e di vit D erano perfettamente nella norma (controllati con esami del sangue 1 mese prima).

È importante non spaventarsi e agire quanto prima per trovare la soluzione. In molti casi affidarsi a una figura di riferimento può aiutare a prendere decisioni migliori senza perdere tempo ed evitando di peggiorare la situazione. Fortunatamente spesso è solo questione di trovare il giusto equilibrio tra stimolo e recupero senza interrompere l’atività.